Tira Dúvidas

O que é um Convênio Médico?

- Contrato que garante a cobertura de custos (gastos) com assistência médica, hospitalar e ambulatorial, a ser prestada pela Rede Assistencial, em conformidade com a lei 9.656/98 aos usuários devidamente inscritos.

Como posso contratar um Convênio Médico?

- Solicitando um corretor de seguros através de pesquisa pessoal ou pedindo referência a conhecidos. Existe regulamentação que impõe normas de direitos e responsabilidades ao agente representante que o ajudará no preenchimento do contrato.

A partir de quando já tenho direito a utilização do plano?

Segundo a lei que regulamenta o setor de Convênio Médico os direitos por parte das operadoras se iniciam a partir de 24 horas da assinatura e aprovação do contrato, e este atendimento ao princípio fica restringido aos acidentes pessoais e urgências - emergências acontecidos após esse tempo e não relacionados a problemas de saúde anteriores. Mesmo se tratando de um direito garantido por lei há restrições de tempo e procedimentos que devem ser cuidadosamente lidos no contrato.

Carências.

O período de carência dos planos é de no máximo 180 dias, com três exceções. Na cobertura de partos, e procedimentos relacionados à gravidez, a carência é de 300 dias. Nos atendimentos de emergências e urgências, o prazo máximo é de 24 horas. A cobertura de doenças e lesões preexistentes não agravadas (ver Doença e lesão preexistentes) tem carência de 24 meses.

Emergência e Urgência.

Ambos implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis a uma pessoa. A diferença técnica é que a urgência é ocorrência resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação. A emergência é resultante das demais situações clínicas ou cirúrgicas. O prazo de carência para o atendimento nestes casos é de no máximo 24 horas a partir da assinatura do contrato.

Consultas.

Serão cobertas as despesas com Consultas Médicas eletivas em consultórios, em todas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), Prestadas por clinicos ou especialistas legalmente habilitados. Não pode haver limitação para número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas.

Exames para Diagnóstico.

Serão cobertas as despesas com os Exames para Diagnóstico a seguir indicados, realizados em regime ambulatórial, quando solicitado pelo Médico.

Internações e Cirurgias Hospitalares.

Serão cobertas despesas decorrentes de internações Hospitalares, de ordem clínica, cirurgicas ou obstétrica, por indicação médica.

Parto

O plano hospitalar com obstetrícia tem direito a cobertura de todo o pré-natal (consultas e exames), assistência no parto e pós-parto, assim como ao recém nascido por até 30 dias. Além disso, desde que inscrito até 30 dias após o seu nascimento, o bebê poderá ser considerado como dependente no plano da mãe não sendo necessário cumprir carência. Mesmo que ainda esteja no prazo de carência, o plano é obrigado a cobrir despesas com parto prematuro ou emergências obstétricas.

Transplantes.

Os transplantes são considerados procedimentos de alta complexidade, ficando, portanto, fora da cobertura dos planos e seguros saúde, com exceção dos que estabelecerem esta cobertura no contrato. A legislação prevê, inicialmente, apenas a cobertura para os transplantes de córnea e rim. Ficam cobertas também as despesas com procedimentos vinculados à cirurgia, que são: 1. Despesas assistenciais com doadores vivos; 2. Medicamentos utilizados durante a internação; 3. Acompanhamento clínico ou pós-operatório imediato e tardio (exceto medicamentos de manutenção); 4. Despesas com captação, transporte e preservação de órgão.

Aids e Câncer

A cobertura para estas doenças é obrigatória. Se o consumidor já era portador dessas doenças quando adquiriu um plano ou seguro, elas serão consideradas preexistentes e aqui valem as mesmas regras aplicadas para Doenças e lesões preexistentes.

Doença Congênita.

Doença congênita é todas doença que exista na criança durante a gestação. A criança que nasce com doença congênita, e cujo parto foi coberto pelo plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular. Se nesse período a criança for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência alguma. Se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular, o consumidor entra na regra geral de doença e lesão preexistentes. De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá ser impedido.

Transtornos Psiquiátricos.

Todos os transtornos psiquiátricos codificados no CID-10, Classificação Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Organização das Nações Unidas (ONU), são cobertos. Os tratamentos poderão estar sujeitos a franquia (valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura) ou co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor, além de sua mensalidade, referente à cobertura ou realização de algum procedimento). Esta lista inclui transtornos mentais nos casos de intoxicação ou abstinência provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependência química. As operadoras também devem cobrir lesões decorrentes de tentativa de suicídio. Atendimento de emergências que implicam em risco de vida ou de danos físicos para o próprio consumidor ou terceiros (ameaças, auto-agressão etc.) ou ainda risco de ocorrência de danos morais e patrimoniais relevantes.Psicoterapia de crise, atendimento intensivo, com duração máxima de 12 semanas, com início após atendimento emergencial e limitado a 12 sessões por ano, ou seja, por cada período de 12 meses a contar da assinatura do contrato. Tratamento básico, compreendendo cobertura de serviços de apoio de diagnóstico, tratamentos, consultas e procedimentos ambulatoriais. Pagamento integral de no mínimo 30 dias de internação por ano, em hospital ou enfermaria psiquiátrica, em situações de crise. Pagamento integral de 15 dias de internação por ano, em hospital geral, a pacientes com intoxicação ou abstinência. Pagamento nos prazos acima, de forma parcial, para outras especialidades médicas necessárias. Se ultrapassados os prazos determinados acima, poderá haver co-participação, desde que contratada, entre as partes, essa possibilidade.

Doenças Pré Existentes

Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano. Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses. Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade. O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado. A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude. Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.

Exclusões de atendimento para todos os tipos de planos.

Observe os procedimentos que, de acordo com a Lei 9.656/98, não são obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de Convênio Médico: - transplantes, à exceção de córnea e rim; - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; - fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos; - fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados (fabricados e embalados no exterior); - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; - inseminação artificial; - tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

Tipos de Planos.

Os planos ou seguros saúde podem ser de diversas modalidades a saber: ambulatorial, hospitalar e odontológico. As operadoras poderão ainda oferecer combinações destes planos, como, por exemplo, um ambulatorial com hospitalar ou odontológico associado. A melhor opção é o plano Ambulatorial/hospitalar, que abrange todas as coberturas exceto odontológicas, esta opção tem um preço mais acessível. A maioria das operadoras não colocou no mercado os produtos ambularotial e hospitalar em separado.

Convênio Odontológico.

Convênio Odontológico Prevê a cobertura de: 1. Todos os procedimentos realizados em consultório (exame clínico, radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia); 2. Atendimento de urgência e emergência; 3. Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada). Os procedimentos buco-maxilares que necessitam de internação hospitalar não estão cobertos por essa modalidade de cobertura.

Reembolso

Como funciona o sistema de reembolso? O contribuinte escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada -, paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contarto. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon. De acordo com a ANS o Convênio Médico não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado. De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral. Os reembolsos têm alguma relação com o reajuste da mensalidade dos planos? Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons.

Reajustes

A legislação prevê reajustes para recomposição do valor da moeda (inflação), aumentos por faixa etária nos casos de planos individuais e familiares e alteração de sinistralidade e variação de custos nos casos de planos empresariais. Nos planos individuais e familiares reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em contrato, nos casos de planos empresariais o aumento pode acorrer mais de uma vez por ano. Nos planos individuais os reajustes por aumento de custo devem ser aprovados previamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aplicados no aniversário do contrato. Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, segundo as regras da legislação, e devem seguir como abaixo e o percentual deve estar claro em contrato; Faixas 01ª - 00 a 18 anos de idade 02ª - 19 a 23 anos 03ª - 24 a 28 anos 04ª - 29 a 33 anos 05ª - 34 a 38 anos 06ª - 39 a 43 anos 07ª - 44 a 48 anos 08ª - 49 a 53 anos 09ª - 54 a 58 anos 10ª - 59 anos ou mais Sobre a faixa etária deve-se observar ainda: 1. Se a operadora fixar número inferior de faixas etárias, deverão ser respeitados os limites de idade fixados como termo inicial ou final de um das faixas definidas em lei. 2. Fica proibida a fixação de variação superior a seis vezes do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano. 3. Ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros em razão da idade.

Atraso no pagamento.

A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência. O segurado deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser suspensa. Após a quitação do débito a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar os serviços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato. Se o consumidor efetuar o pagamento depois da rescisão do contrato, vai precisar fazer um acordo com a seguradora para não perder o plano. Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas o contrato ainda não havia sido cancelado, o consumidor volta para o plano normalmente, sem necessitar de novo acordo. O pagamento com atraso está sujeito a multa e correção dos valores, de acordo com os critérios estabelecidos no contrato.

Cancelamento do Convênio Médico.

Tenho que cancelar meu Convênio Médico. O que preciso fazer antes de deixar de pagar? Seu plano será cancelado automaticamente se você deixar de pagar por 60 dias. Se desejar cancelar imediatamente, faça um pedido por escrito ao Convênio Médico.

Acomodação Apartamento.

NOs Convênios Médicos contratados com direito a quarto privativo (apartamento), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora.

Acomodação Enfermaria.

NOs Convênios Médicos contratados com direito a quarto coletivo (enfermaria), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora, sendo admitido o número de 02 a 04 leitos por quarto.